党支部名称:XX中学党支部 测评日期: 年 月 日
姓 名
文化程度
现工作单位及职务
自我评议
民主评议
支部鉴定
党(工)委(总支)审定
支部党员总数
(盖 章)
年 月 日
(盖 章)
年 月 日
性别
参加工作时间
参加评议人数
评议情况
优秀
出生年月
入党时间
合格
基本合格
不合格
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