2026年6月医保基金监管“全覆盖、零容忍”专项行动阶段性小结（侧重落实）
一、坚持问题导向，聚焦风险高发领域开展靶向核查
针对前期群众举报集中、智能监控预警频次高、结算数据异常波动突出的三类情形，专项行动启动即建立“问题清单—责任清单—整改清单”闭环管理机制。6月上旬完成首轮问题筛查，梳理形成涉及定点医疗机构超限用药、分解住院、虚记费用等8类共性问题，以及个别药店串换药品、异地就医手工报销材料不全等4类个性问题，全部纳入市级医保基金监管台账实行编号管理。对问题线索实行“双交办”：既交属地医保部门组织现场核查，又同步推送至同级卫生健康、市场监管部门开展联合研判。截至6月15日，已完成交办问题核查327件，其中确认违规行为196起，移交纪检监察机关线索12条，暂停医保服务协议机构5家。
二、压实主体责任，推动监管力量下沉到一线执行单元
打破以往“科室统筹、抽查为主”的惯性模式，推行“监管员驻点+网格员协查+信息员直报”三级穿透式落实机制。从市、县两级医保稽核队伍中抽调骨干力量，按每2个乡镇（街道）配备1名专职监管员，驻点时间不少于15个工作日，重点督导基层定点医药机构内部管理制度执行情况，现场指导完善进销存台账登记、处方审核流程、医保结算复核等关键环节。同步在村（社区）卫生室、连锁药店门店设立医保监管信息员，由具备医保经办经验的退休医务人员或社区工作者担任，实行月度问题直报、季度履职评估。目前全市已配置驻点监管员186名、基层信息员2143名，累计发现并纠正不规范操作479处，推动修订内部管理制度132项。
三、强化技术赋能，以系统刚性约束压缩人为操作空间
依托省级医保智能监控系统升级契机，6月起全面启用新版“事前拦截—事中预警—事后追溯”全流程管控模块。在定点医疗机构HIS系统端嵌入12类…