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医保基金智能监管实践调研

公文素材
调研典型案例
某地依托大数据建模与AI算法,构建医保基金全流程动态监测系统,实现事前预警、事中拦截、事后追溯闭环管理。系统上线后,异常结算行为识别准确率达92.6%,重复检查、过度用药等违规问题同比下降37%。调研发现,其核心在于打破卫健、医保、医院三方数据壁垒,建立统一编码标准和接口规范,并配套出台《智能监管结果应用指引》,明确复核流程、申诉机制与责任认定规则。该模式不依赖新增编制或财政投入,重在制度重构与技术赋能协同发力,为基金安全可持续运行提供了可复制的操作路径。

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