关于发展县域医共体的思考
我县从xx年开始组织实施县域医共体建设，四项举措打造紧密型县域医共体：按照“两包三单六贯通”建设路径，搭建了“统”的架构；围绕增强县、乡、村服务能力，定位“强”的目标；建立全链条式保障体系，打造药品供应、转诊体系“通”的制度；发挥医保、公卫资金杠杆作用，调动“活”的机制。通过四年来的共同努力，形成“两提两下”的工作成效：基本医保制度提档、医疗服务能力提升；优质医疗资源下沉，改革覆盖面下沉。在取得成绩的同时，我们也看到了一些必须引起高度重视的现象。
现象一，医疗机构人才“招不进、留不住”。县级医院多年来招聘到的硕士研究生及以上学历人员较少，缺乏优秀的管理人员、技术骨干和学科带头人。乡镇卫生院基本都出现了人才荒，出现医院因科室没有医生而进行关闭现象，部分乡镇卫生院外科、骨科和妇产科等形同虚设。
现象二，患者“外流”逐渐增加。实行医共体核心是要降低群众县外就医比例，xx年之前，县外就诊率逐年下降，由xx年的43.42%逐年下降至xx年的39.25%（新农合平台数据统计，下同）。xx年以来，县外住院人数明显增加，xx年1-11份县外就诊率已达50.01%，患者“外流”现象严重。
一、存在的问题
（一）“大健康”工作格局尚未形成
习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出要“将健康融入所有政策”。我县在积极的财政支持方面尚有不足，县级公立医院债务压力较大，乡镇卫生院的基础设施建设和设备购置更新有待加强；部门协同改革的合力不足，氛围不浓；以基层为重点，县乡融合，统筹城乡医疗资源实现共建共享不到位等。
（二）体制机制尚未健全
从县级层面看：一是县级医院绩效分配、医疗风险防控措施、激励医生主动治疗疑难病和复杂病的机制不健全，收治的患者以常见病、多发病居多，外科手术类疾病、重大疾病住院人数增加缓慢甚至出现下降，老百姓病情稍重就不愿意选择在县内看病，对县级医院信任度不够。二是县级医院学科建设薄弱，缺乏名医带动效应，处理疑难杂症的技术水平不足，不能有效解决老百姓就医需求，综合实力有待提升。三是双向转诊工作制度不健全，容易导致县级医院医生在不缺病人的情况下选择患者，加剧患者外流，这也是县外就诊率逐年上升的主要原因之一。
从乡镇层面看：一是乡镇卫生院机制需要创新，长期“大锅饭”现象使医生工作没有压力，缺乏积极性，服务能力萎缩明显，乡镇卫生院住院人数占比由xx年的76.87%降至xx年的26.82%，民营医院住院人数猛增。同时，乡镇卫生院基础设施落后，医疗设备陈旧，信息化水平低，明显落后周边县区。二是基层卫生人才严重缺乏，由于待遇低、工作条件差、生活环境不便利等因素，xx年以来，全县乡镇卫生院实际仅新增医务人员31名，且临床医学专业较少。三是医药卫生体制综合改革试点力度需进一步加大，如建立适合乡镇卫生院发展的绩效分配制度遇到较大阻力；优质医疗资源下沉工作难以落到实处。
从村级层面看：一是村医生活保障和养老保障机制尚未建立，相关补助政策没有与医共体核心指标挂钩考核，慢性病管理效果不明显,全县慢性病住院越治越多，群众健康水平提升有限。二是村卫生室人员流失严重，只出不进，从最高峰的1273人降至目前的575人。
二、几点建议（一）营造促进卫生健康事业发展的良好氛围
党委政府的高度重视和财政的持续投入对县域医共体发展起到决定作用。建议按照xx省紧密型县域医共体政府办医责任清单严格落实政府办医责任，切实加强组织领导，把医改工作纳入政府目标管理绩效考核，强化协调联动，深化医疗、医保、医药“三医”联动，确保改革落到实处。重点支持医共体基础设施、医疗设备、人才引进、重点学科发展和信息化建设。
（二）健全体制机制完善监督管理
要建立县域医疗卫生管理体制，完善县域医疗卫生运行机制，充分激发医共体运行活力、服务效率和发展动力，要尽快按照“两个允许”的要求，制订切实可行的绩效分配方案，将医疗服务收入、公共卫生和医保资金结余部分主要用于医务人员奖励，激发广大医务人员工作热情，拉开收入差距。
要建立人才引进培养机制，实施名医带动效应，推动学科建设。大力引进基层人才，建立人才向上流动和选拔任用机制，确保“招的进，留的住”。要盘活现有卫生人才，加强培养力度，按区域调配，发挥最大效应。要建立分级诊疗制度，充分利用信息化转诊平台开展转诊服务，促进医疗机构做好老百姓的健康服务，引导患者有序就医。达到将群众健康管理好，越少生病医院和医务人员收入就越高，实现以治病为中心向以防病为中心转变。
要建立多重医疗保障体系，切实加强医疗服务监管，规范民营医院诊疗行为，围绕医共体运行核心指标，以医保制度为遵循，大力推行按病种付费、按疾病诊断组付费等相关支付方式改革，加强医保资金使用的监管、审计、督查和处罚力度。
（三）加大资源整合力度
要整合县乡医疗卫生机构资源，完善乡村卫生一体化管理，促进医疗卫生资源共享，县级牵头医院应紧紧围绕“治大病”功能定位，坚持外引与内培并举，尽快提升诊疗水平，确保老百姓生大病留在县内可以诊治。牵头医院结合各卫生院实际，有针对性的确定专家团队，中心卫生院要选择相关科室进行驻院帮带，一般卫生院可进行定期巡诊，加快优质医疗资源下沉，保障下沉医务人员待遇不降低。要利用“互联网+医疗健康”手段，建立统一的医共体信息平台，实现县、乡、村信息互联互通，弥补短期内无法快速解决的乡镇卫生院医技人才缺乏、水平相对不足的现状，让老百姓在家门口就能享受便捷、准确、优质的医疗服务。
紧密型医共体改革事关人民群众健康，事关千家万户幸福，我们相信，只要始终坚持以人民为中心的服务理念，不断推进县乡医疗体系和乡村公卫体系建设，提高群众就医的获得感和满意度，逐步形成“县级强、乡级活、村级稳”的新时代农村三级卫生健康网络，就能实现“人民群众得实惠、医疗机构得发展、党委政府真满意”的目标，为建设现代化美好xx奠定基础。
