关于印发《2026年6月医保基金智能监控系统上线后定点医疗机构整改任务清单与时限安排》的通知
各市（州）医疗保障局、卫生健康委员会，省属及中央在甘公立医疗机构，省医疗保险服务中心：
为深入贯彻落实党中央、国务院关于加强医保基金监管的决策部署，全面贯彻《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《国家医疗保障局关于加快医保智能监控系统建设应用的若干意见（2025—2027年）》，切实发挥医保基金智能监控系统在事前预警、事中拦截、事后追溯中的技术支撑作用，根据国家医保局2026年6月10日全国医保智能监控系统统一上线部署会议要求，结合我省定点医疗机构前期试运行反馈情况，现就系统正式上线后需立即启动的整改任务予以明确，并提出如下工作安排。
一、聚焦系统运行质效，全面开展接口联调与数据治理专项整改
自2026年6月20日起，所有定点医疗机构须完成HIS系统与省级医保智能监控平台的双向实时对接验证。重点整改三类问题：一是未按《医保信息业务编码规则（2025版）》规范上传诊疗项目、药品耗材、病案首页等基础数据的，须于6月25日前完成编码映射表校准并提交至市级医保经办机构备案；二是存在重复上传、漏传、延迟超48小时上传结算数据情形的，须于6月28日前建立院内数据上传双人复核机制，同步配置自动校验日志功能；三是电子病历结构化程度不足导致诊断逻辑校验失败率高于15%的，须于7月5日前完成病历模板标准化改造，嵌入临床路径与医保限定支付条件提示模块。
二、紧扣基金使用合规性，分类推进诊疗行为精准纠偏
依据系统首周运行生成的异常线索清单（含高频次超量开药、低指征住院、分解住院、高套编码等12类模型预警），实行“红黄蓝”三级响应机制。对红色预警（单机构单周触发3次以上同类高风险规则）的医疗…