2026年7月县域医共体医保基金打包付费运行质效分析及优化建议（2026年二季度）（侧重落实）
一、调研背景：紧扣深化医药卫生体制改革主线，聚焦医保支付方式改革落地实效开展专项核查
为贯彻落实《中共中央办公厅 国务院办公厅关于进一步深化改革促进乡村医疗卫生体系健康发展的意见》和国家医保局《关于推进紧密型县域医共体医保基金总额付费管理的指导意见（2025年修订版）》，按照2026年全国卫生健康工作会议关于“推动医保基金从‘被动补偿’向‘主动治理’转变”的部署要求，我单位于2026年4月至6月，采取“四不两直”方式，对12个已全面实施医保基金按人头总额打包付费的县域医共体开展运行质效实地核查。重点核查基金使用合规性、基层首诊率变化、慢病规范管理覆盖率、转外就医审核机制执行情况等4类17项操作性指标，覆盖牵头医院、乡镇卫生院、村卫生室三级机构共计83个点位，调阅结算单据1.2万份，访谈医务人员及参保群众417人次，形成问题清单28条，全部实行编号建档、责任到岗、限时销号管理。
二、现状分析：打包付费机制总体平稳运行，但基金使用结构性偏差与过程管控薄弱环节突出
二季度数据显示，12个县域医共体医保基金实际支出占年度预算总额的46.3%，较去年同期增长2.1个百分点；县域内就诊率达78.6%，同比提升1.9个百分点；高血压、糖尿病患者规范管理率达82.4%，较一季度提高3.7个百分点。但深入核查发现三类实操性问题：一是基金向牵头医院过度集中，6个县域医共体中，县级医院支出占比达68.5%—73.2%，远超其服务量占比（42.1%），而乡镇卫生院结余资金沉淀率达31.6%，村级机构无结余可调配；二是慢性病长处方执行不到位，抽查240张慢病处方，仅57.9%符合“一次开具不超过12周用量”规定，32.1%…