2026年6月县域医共体医保基金打包付费运行质效调研报告（侧重落实）
一、调研背景：紧扣深化医药卫生体制改革主线，聚焦打包付费政策落地“最后一公里”堵点
为贯彻落实《关于全面推进紧密型县域医共体建设的指导意见》《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2024—2026年）》及2026年全国卫生健康工作会议关于“强化医保基金使用效能、压实医共体内部管理责任”的部署要求，按照省委深改委年度重点任务安排和省医保局、省卫健委联合印发的《县域医共体医保基金打包付费运行监测评估办法（试行）》，调研组于2026年5月下旬至6月中旬，采取“四不两直”方式，赴6个县（市）开展实地核查。重点核查2025年第四季度至2026年第一季度打包付费协议执行情况，调阅医保结算清单1.2万条、医共体内部转诊记录2800余份、绩效分配方案37套，访谈县级卫健、医保部门负责人、医共体牵头医院院长、乡镇卫生院院长及村医代表共计142人次。本次调研坚持问题导向，不听汇报、不看展板，直奔协议签订现场、基金拨付台账、临床路径执行病区、家庭医生签约服务站等一线场景，着力发现真问题、提出硬举措。
二、现状分析：打包付费机制初步建立，但运行质效尚未实现制度设计预期目标
当前，全省所有县域均已启动医保基金按人头总额预付、结余留用、合理超支分担机制，覆盖率达100%。但在实际运行中，呈现“三重脱节”现象：一是预算测算与服务能力脱节。5个县采用上年度基金支出额简单上浮核定包干额度，未同步校准基层首诊率、下转率、慢病规范管理率等结构性指标，导致部分医共体因服务能力薄弱而被动结余；二是基金拨付与过程监管脱节。90%以上县实行季度预拨、年终清算，但缺乏对季度内住院次均费用、药占比、检查检验阳性率等动态阈值监控，未建立红黄牌预警干预机制；三是结余分配与…